为了协助您更顺利地获得您所申请的签证。请您务必认真阅读并填写以下表格，确保所填写内容真实、完整。
姓名/性别 婚姻状况 出生地 国籍 出生日期 身份证号码 身份证有效期 护照号码 签发日期有效期 签发地点 家庭电话 家庭传真/E-MAIL 手 机 家庭详细住址(邮编) 现在实际住址(邮编) 家庭成员 父亲姓名 母亲姓名 配偶姓名 配偶出生日期 配偶姓名 子女姓名 子女出生日期 子女姓名 子女姓名 子女出生日期 子女姓名 工作单位/学校 单位或学校名称 单位或学校地址 (邮编) 单位电话 单位传真 单位负责人及其电话 工作职务 月薪 何时开始此项工作 出入境记录 最近三年您所去过的主要发达国家
此本护照上拒签记录
本人声明：1、 以上我所提供的有关资料均是真实的!
2、我理解签证的最终决定权在使馆，若被拒签或退签，我愿支付签证损失费。
提示：我们郑重提醒您，任何不真实或不准确的资料都有可能导致使领馆拒绝受理申请或拒签的结果。若客人因提供资料不符或提供假资料，使馆电话询问无人接听或资料有出入而导致拒签，我司概不负责。
申请人签字(务必签字)：__________________
1．游客在递交申请签证材料时，必须确保材料的真实性，得提供虚假材料。由于使（领）馆等主观原因或游客提供虚假材料而造成拒签的，产生的费用由游客承担。