1. 怎样写好病历
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项仔细填写。患者的名字、性别、年纪、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特别查看号、药物过敏状况、住院号等项由医生填写。
(2)初诊患者病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、开端确诊、处理定见和医生签名）。其间：①病史应包含现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，宗族史等
②体检应记载首要阳性体和有辨别确诊含义的阴性体征。③开端确认的或或许性最大的疾病确诊称号分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理定见应分行罗列所用药物及特种医治办法，进一步查看的项目，日子留意事项，歇息办法及期限；必要时记载预定门诊日期及随访要求等
(3)复诊患者应关键记叙前次就诊后各项医治成果和病况演化状况；体检时可有所偏重，对前次的阳性发现应重复查看，并留意新发现的体征；弥补必要的辅佐查看及特别查看。三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医生诊视。与前次不同的疾病，一概按初诊患者书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时刻。
(5)恳求其他科会诊时，应将恳求会诊意图、要求及本科开端定见在病历上填清楚，并由本院高年资医生签名
(6)被约请的会诊医生（本院高年资医生）应在请示会诊病历上填写查看所见、确诊和处理定见。
(7)门诊患者需求住院查看和医治时，由医生填写住院证。
(8)门诊医生对转诊的病员应担任填写病历摘要。
(9)法定流行症应注明疫情报告状况。
2. 写病历有哪些经历可以共享
首要，病历既是法定文书，又是病况的实在反映，又是表现一个医生诊治水平的最好载体，一起是同行沟通，医疗判定的什物。
写好是需求重复酌量、重复实践的、不断总结才干进步的，可以说只需更好，没有最好。好的一份病历，假如患者的状况具有典型特色的，来时可以确诊清楚的，有时分只是主诉就可以告知他人这个患者是什么病，多长时刻。
如，重复咳痰、喘息15年，加剧伴气促2天。这便是主诉了，主诉，一定要通过提炼，并且算上标点符号不能超越20个字数，这点十分检测一个医生的概括和总结，检测着书写着对疾病的知道，对具体患者的知道，写好了，十分可以看出e68a84e8a2ad62616964757a686964616f31333332636336水平。
紧接着是现病史，7个内容，即便是发病时刻短短只需缺乏1小时的患者，也要完好的包含现病史的7要素，这才是一个合格的现病史。临床上不合格的举目皆是。
特别是外科病历。其实，假如吃透这7要素，就写得出来。
好的现病史，是在问询患者的根底上通过书写着的思想重新组合，概括，排序，以时刻先后为线轴实在表现的，最大的失利是不能精确反映患者的状况。这儿就需求医生有十分厚实的确诊学辨证的根底！由于：比方患者或许不了解什么是腹泻，他告知你他拉肚子，那么医生就需求通过问询总结概括到确诊学上，他是否真归于腹泻，仍是比较多的血便？就需求进一步问询，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、色彩等等。
要继续问有无腹痛、厌恶、吐逆？要问是怎样产生的，有诱因么？怎样开展的，可以自行缓解么？医治过么？伴有发烧么？头晕么？等等。留意，问询患者运用可以和各式不同患者可以了解的言语，而落实到书写，有必要是一定是同行之间沟通的，书面言语和格局！！真是判别一个症状十分重要，判别失误，不管你写的多么好的格局都是失利的。
我记住我刚从北方来到广东做医生，一天一个患者值勤时不适叫我，他说，他心口疼，OK。折腾问询了半响，包含终究让患者用手指给我看那，我发现他的的确确便是剑突下苦楚，再进一步随同症状、心电图可以明晰患者是胃的问题，通过胃药验证验证他不是心脏的问题啊，可是：患者告知你是心口疼，可是书写到病历上便是上腹痛。
相似的状况许多，患者只会表达他的不适，不会告知你问题和疾病这个要自己去找，这个进程便是后边巨大的确诊学常识，和各个专业、各个疾病特色的理论常识的支撑，没有这个支撑是不或许写出精彩的病历的，由于在病历中怎样都能看出一个医生的思想！假如是初学者也不要被吓住，你就脚踏实地的依照确诊学要求和你问询得到的记载也彻底是一份合格的病历了。所以说，病历书写，只需更好，没有最好，医学常识无止境啊。
我悲催的同行们。
既往史个人史月经婚育史等等都十分重要，包含体系的疾病回忆都或许会对疑问的患者供给终究确诊的头绪，所以，一定要实在精确的判别和书写。体格查看相同如此。
没有一个很好的查体底子功很难写出好的病历啊。
有些还要加上确诊根据，辨别确诊，这儿都可以看出一个医生的水平！门诊病历：在短时刻内书写出水平，各有各的手法，由于低年资医生是不能出门诊的，就不烦琐了。病程记载、各种记载：其实都检测着医生的调查和思想，用心写，就写的好，开端不熟悉疾病时无妨将专业书籍放于周围，一边书写，一边对照患者的病况和诊治进程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论常识。
只需理论实践，实践理论，理论再实践才干写出好病历。说说电子病历。
许多人抱着完结任务的心态来书写病历，电子病历会彻底炸毁你做医生的本钱。尽管方式可以复制，可是思想、患者的个体化诊治、调查绝不可以复制，没有2个彻底相同的患者，只需用心才干“写”好病历，通过写病历堆集你的临床经历，进步水平。
睡觉去了，共勉之。-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 字体实在是因人而异，咱们科室有位医生，字体十分的难于辨认，我也是通过很长时刻才习气他的字，可是，大多数人还好。
咱们也经常会批判字写的差的学生，罚他们操练写大病历，可是依然不是所有人都有一手美丽的字体。还有便是门诊医生实在太忙，写着写着字就飞起来了。
