医疗保险费用怎么计算
2010-01-07 14:35:29   来源：   点击：

• 门诊医疗保险的待遇：年度内门诊发生的医疗费用累计计算，分为三段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。发生门诊费用时，参保人员先使用当年个账资金；当年个账用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定定额后，进入共负段，费用根据医院级别，由统筹基金和个人按不同比例分担。计算方法如下：
  • 个人账户段、个人自负段：
    1. 45周岁以下在职职工，个账用完后，暂定自负1000元。
    2. 45周岁（含）以上在职职工，个账用完后，暂定自负700元。
    3. 退休人员，个账用完后，暂定自负400元。
  • 统筹基金与个人共负段：社区医院，个人承担15%；三级医院个人承担25%；其他医院个人承担20%其余由统筹基金支付。
• 住院医疗保险的待遇：
  • 参保人员住院起付标准：一年内第二次（含以上）住院，起付标准相应下调100元。
    
  • 参保人员住院分段计算个人自付比例如下：
    
  • 参保人员自付费用计算办法：参保人员自付费用（含大额医疗）=住院起付费+非基本医疗费用+“三特自付费用”（指特殊检查、特殊诊疗、特殊用药。）+转外自付10%费用+分段累加自付费用+大额医疗10%自付费用。

补充

• 医疗保险：就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
• 医疗保险的特性：具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
• 用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的标准：
  • 用人单位以上年度职工月平均工资总额为缴费基数，缴费费率为7%。
  • 职工个人按上年度本人月平均工资收入的2%缴费，由用人单位从其工资中代为扣缴。
  • 退休人员按单位上年度在职职工月人平工资的7%由单位缴纳，个人不缴费。
  • 灵活就业人员以我市上年度社会平均工资为缴费基数，由个人按9%费率缴费。
  • 部分灵活就业人员也可选择按5%费率缴费，只享受基本医疗保险住院待遇，不建立个人帐户。
  • 另外，享受公务员医疗补助的机关、事业单位，按本单位上年度在职职工平均工资乘以在职职工和退休人员人数之和的5%缴纳医疗补助费。

提醒

• 只参加住院医疗保险的人员不享受门诊医疗待遇。
• 基本医疗保险的保费必须连续、足额上缴。
• 城镇个体工商户和自由职业者，如果已达到法定退休年龄但累计缴费年限不足15年，应继续按年缴足15年，也可以一次性缴足15年。
• 以统帐结合方式参加基本医疗保险的人员可享受门诊和住院医疗保险待遇。
• 医保病人住院费用只能在本人历史帐户结算，当年个人帐户余额不能作为住院费用结算。
• 用人单位应按月申报并按月向地税部门缴纳职工基本医疗保险费。
• 今后随着经济的发展，用人单位和职工个人的缴费比例可由市政府决定作相应调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。